下肢深静脉血栓防治新进展

　　不久前发布的美国2012年版抗栓和防栓指南AC-CP-9，在微博上引起广大医生的关注。其中关于深静脉血栓的预防、治疗方面的最新进展，无论对医生或是患者都不无裨益。

　　下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT(deepvenousthrombosis)，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢(左下肢多见)出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。下肢深静脉血栓在欧美国家上世纪60年代就开始引起重视，很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同，理念上的差异，造成治疗方案的不同。

　　首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。

　　虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成(医学上称为Homan征)。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦怀疑有深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。但是，B超对于小腿静脉血栓容易忽略，对于髂静脉或腔静脉血栓诊断率很低(因有肠道气体干扰)。所以，临床上高度怀疑静脉血栓，而B超报告没有显示血栓的话，并不代表可以排除血栓。必要时可以采用髂静脉造影或者髂静脉CT。

　　只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。

　　抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的规范性对治疗结果至关重要。如低分子肝素皮下注射先于华法令口服、抗凝治疗的时间在3-6个月等。

　　不规范治疗往往表现为：以辅助的药物治疗替代抗凝药物、抗凝药物剂量和疗程不足、过度采用溶栓药物造成大出血等。

　　当然，对于病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险或已经发生肺栓塞，应该植入腔静脉滤器。

　　对于普通老百姓来讲，在日常生活中预防静脉血栓才是最关键的。比如这次新的指南里特别提到：在长途飞行或坐车过程中，要经常活动小腿